Jak wypełnić druk ZUS Z-10 przykład?

Formularz ZUS Z-10 to oświadczenie niezbędne do ustalenia prawa i wypłaty zasiłku macierzyńskiego, opiekuńczego lub chorobowego dla osób prowadzących pozarolniczą działalność, duchownych oraz osób współpracujących. Składa się go, aby ZUS mógł ocenić, czy spełniasz warunki do otrzymania świadczenia. Termin złożenia zależy od rodzaju zasiłku, zazwyczaj jak najszybciej po powstaniu prawa do świadczenia.

Pozycja	Co wpisać	Przykład
4	Wskazać fakt posiadania uprawnień do zasiłku dla bezrobotnych, uniemożliwiających zasiłek chorobowy.	posiadanie uprawnień do zasiłku dla bezrobotnych
5	Wskazówki dotyczące wypełniania punktu 5.
Z	Pole z serią i numerem dowodu osobistego można pozostawić puste.

Sprawdź aktualny wzór przed złożeniem.

Instrukcja opisuje wzór ZUS Z-10 obowiązujący na dzień 5 września 2026. Formularze urzędowe zmieniają się co roku — aktualny druk pobierzesz ze strony urzędu: oficjalny formularz ZUS Z-10.

Jak prawidłowo wypełnić formularz ZUS Z-10? Praktyczny przewodnik krok po kroku

Wypełnienie formularza ZUS Z-10 wymaga precyzji, ponieważ jest to kluczowy dokument do uzyskania świadczeń chorobowych, macierzyńskich lub opiekuńczych. Poniższa instrukcja, aktualna na dzień 5 września 2026 r., ma na celu ułatwienie prawidłowego uzupełnienia każdej sekcji, z uwzględnieniem typowych sytuacji. Warto pamiętać, że formularz ten dotyczy głównie osób prowadzących działalność gospodarczą, osób współpracujących oraz duchownych, czyli tych, dla których ZUS jest płatnikiem zasiłków.

Blok I – Dane identyfikacyjne płatnika składek (ubezpieczonego): Tutaj należy wpisać swoje dane identyfikacyjne. W polu 01 wpisz swój numer PESEL. Jeśli nie posiadasz numeru PESEL, wpisz serię i numer dokumentu tożsamości w polu 02. Pole 03 to NIP. W polu 04 wpisz swoje imię, a w polu 05 nazwisko. Wpisz datę urodzenia w polu 06.
Blok II – Adres zamieszkania: W tym bloku podaj swój aktualny adres zamieszkania. Wpisz kod pocztowy w polu 01, miejscowość w polu 02, ulicę w polu 03, numer domu w polu 04 oraz numer lokalu w polu 05 (jeśli dotyczy).
Blok III – Cel złożenia oświadczenia: Zaznacz właściwy kwadrat, wskazując, o jaki zasiłek ubiegasz się: chorobowy (01), macierzyński (02) czy opiekuńczy (03). W przypadku zasiłku macierzyńskiego, jeśli ubiegasz się o niego jako osoba prowadząca działalność, zaznacz to pole.
Blok IV – Informacje dotyczące prowadzenia działalności pozarolniczej lub bycia osobą współpracującą: Ten blok jest kluczowy dla przedsiębiorców i osób współpracujących. W polu 01 zaznacz, czy prowadzisz działalność pozarolniczą, czy jesteś osobą współpracującą. W polu 02 podaj datę rozpoczęcia/zakończenia działalności, jeśli ma to wpływ na okres ubezpieczenia.
Blok V – Tytuł ubezpieczenia chorobowego: W polu 01 zaznacz właściwy tytuł ubezpieczenia, np. „działalność gospodarcza” (jeśli prowadzisz) lub „osoba współpracująca”. W polu 02 wpisz datę objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Przykładowo, jeśli jesteś przedsiębiorcą od 1 stycznia 2020 r. i od tego dnia opłacasz dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, wpisz tę datę.
Blok VI – Informacje dotyczące pobierania zasiłku: W polu 01 zaznacz, czy w okresie poprzedzającym obecne zwolnienie/macierzyństwo pobierałeś inne zasiłki. Jeśli tak, w polach 02 i 03 podaj okresy i rodzaj świadczenia.
Blok VII – Dane do wypłaty zasiłku: Wskaż sposób wypłaty. Pole 01 – na rachunek bankowy (podaj numer konta w polu 02) lub pole 03 – przekazem pocztowym.
Blok VIII – Oświadczenie: W polu 01 wpisz datę wypełnienia formularza. W polu 02 umieść swój podpis. Brak podpisu jest częstym błędem i może skutkować odrzuceniem wniosku.

W przypadku braku jakichkolwiek danych, np. numeru PESEL (jeśli masz tylko dowód tożsamości), należy podać dane z dowodu. Jeśli nie pamiętasz dokładnych dat, skontaktuj się z ZUS lub sprawdź dokumenty. Ważne jest, aby wszystkie dane były aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. Pamiętaj, aby dołączyć wymagane dokumenty, takie jak zaświadczenie lekarskie ZLA (jeśli nie zostało przesłane elektronicznie) lub odpis aktu urodzenia dziecka w przypadku zasiłku macierzyńskiego.

ZUS Z-10: Przykład wypełnionego formularza i najczęściej popełniane błędy

Rozumienie, jak wypełnić druk ZUS Z-10, często ułatwia konkretny przykład. Wyobraźmy sobie pana Jana Kowalskiego, który prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą od 1 stycznia 2023 r. i od początku opłaca dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. W marcu 2026 r. zachorował i otrzymał zaświadczenie lekarskie ZLA. ZUS Z-10 w tym przypadku wyglądałby następująco:

Blok I – Dane identyfikacyjne: PESEL: 12345678901, NIP: 1234567890, Imię: Jan, Nazwisko: Kowalski, Data urodzenia: 01.01.1980.
Blok II – Adres zamieszkania: Kod pocztowy: 00-001, Miejscowość: Warszawa, Ulica: Słoneczna, Numer domu: 10, Numer lokalu: 5.
Blok III – Cel złożenia oświadczenia: Zaznaczony kwadrat 01 (Zasiłek chorobowy).
Blok IV – Informacje dotyczące prowadzenia działalności: Zaznaczony kwadrat „prowadzę działalność pozarolniczą”. Data rozpoczęcia działalności: 01.01.2023.
Blok V – Tytuł ubezpieczenia chorobowego: Zaznaczony kwadrat „działalność gospodarcza”. Data objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym: 01.01.2023.
Blok VI – Informacje dotyczące pobierania zasiłku: Zaznaczony kwadrat „nie” (jeśli nie pobierał wcześniej innych zasiłków).
Blok VII – Dane do wypłaty zasiłku: Zaznaczony kwadrat 01 (na rachunek bankowy). Numer rachunku bankowego: 11223344556677889900112233.
Blok VIII – Oświadczenie: Data: 05.09.2026, Podpis: Jan Kowalski.

Najczęściej popełniane błędy przy wypełnianiu ZUS Z-10 to brak podpisu ubezpieczonego, błędne lub niekompletne dane identyfikacyjne (np. brak numeru PESEL), niewłaściwe wskazanie celu złożenia oświadczenia (np. zaznaczenie zasiłku macierzyńskiego zamiast chorobowego), a także brak daty objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, co jest kluczowe dla ustalenia prawa do zasiłku. W przypadku zasiłek chorobowy ZUS Z-10 wzór wypełnienia musi zawierać poprawny okres ubezpieczenia. Aby prawidłowo wypełnić druk ZUS Z-10, należy dokładnie sprawdzić każdą rubrykę przed złożeniem. Jeśli zauważysz błąd, możesz złożyć skorygowany formularz lub skontaktować się z ZUS w celu uzyskania porady.

ZUS Z-10 a zasiłek opiekuńczy: Kiedy i jak go złożyć?

ZUS Z-10 jest niezbędnym dokumentem również w przypadku ubiegania się o zasiłek opiekuńczy, szczególnie dla osób prowadzących pozarolniczą działalność, osób współpracujących oraz duchownych. Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu, który sprawuje osobistą opiekę nad chorym członkiem rodziny lub zdrowym dzieckiem do 8. roku życia w określonych przypadkach, np. z powodu zamknięcia żłobka czy przedszkola. Aby prawidłowo wypełnić druk ZUS Z-10 w kontekście zasiłku opiekuńczego, należy zwrócić uwagę na kilka istotnych kwestii.

W Bloku III formularza ZUS Z-10 należy zaznaczyć kwadrat 03 „Zasiłek opiekuńczy”. Niezbędne jest również dołączenie dodatkowych dokumentów, które potwierdzą prawo do tego świadczenia. Najważniejszym z nich jest wniosek o zasiłek opiekuńczy (ZUS Z-15A dla dziecka, ZUS Z-15B dla innego członka rodziny). We wniosku ZUS Z-15 należy szczegółowo opisać okoliczności sprawowania opieki, np. dane osoby wymagającej opieki, stopień pokrewieństwa, przyczynę konieczności sprawowania opieki oraz okres, za który zasiłek ma być wypłacony. Jeśli opieka dotyczy chorego dziecka lub członka rodziny, należy dołączyć zaświadczenie lekarskie.

Czy muszę złożyć ZUS Z-10 po ustaniu zatrudnienia? Kogo dotyczy ten obowiązek?

Obowiązek złożenia ZUS Z-10 po ustaniu zatrudnienia dotyczy przede wszystkim osób, które kontynuują ubezpieczenie chorobowe na zasadzie dobrowolności lub prowadziły działalność pozarolniczą. W przypadku pracowników zatrudnionych na umowę o pracę, zazwyczaj to pracodawca (płatnik składek) jest odpowiedzialny za złożenie odpowiednich dokumentów (np. ZUS Z-3) w celu uzyskania zasiłku, chyba że ZUS jest płatnikiem zasiłków. ZUS Z-10 po ustaniu zatrudnienia jak wypełnić jest pytaniem kluczowym dla przedsiębiorców. Jeśli więc Twoje ubezpieczenie chorobowe wynikało z prowadzenia działalności gospodarczej lub bycia osobą współpracującą i ustało, a Ty ubiegasz się o zasiłek, który przysługuje Ci po wygaśnięciu tytułu ubezpieczenia (np. zasiłek macierzyński po ustaniu ubezpieczenia chorobowego), złożenie ZUS Z-10 jest nadal konieczne. Dotyczy to sytuacji, gdy prawo do zasiłku powstało w trakcie trwania ubezpieczenia, a jego wypłata ma nastąpić po jego ustaniu. Przedsiębiorcy, którzy zamknęli działalność, ale spełniali warunki do zasiłku w okresie jej trwania, również składają ten formularz, aby udokumentować swoje roszczenia wobec ZUS. Pracownicy zatrudnieni na umowę o pracę nie składają ZUS Z-10 – dla nich płatnikiem zasiłków jest pracodawca lub ZUS (w przypadku długotrwałego zwolnienia).

Ile mam czasu na złożenie ZUS Z-10 po ustaniu zatrudnienia? Nieprzekraczalne terminy i konsekwencje

Formularz ZUS Z-10, jak każde oświadczenie o zasiłek, należy złożyć jak najszybciej po powstaniu prawa do świadczenia, jednak nie później niż w ciągu 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który przysługuje zasiłek. Ten sześciomiesięczny termin jest ogólną zasadą przedawnienia roszczeń o zasiłki i dotyczy również sytuacji, gdy prawo do zasiłku powstało w okresie ubezpieczenia, a ubiegamy się o niego po ustaniu tytułu ubezpieczenia, np. w przypadku zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego. Dla osób prowadzących działalność gospodarczą, które zaprzestały jej prowadzenia, termin 6 miesięcy liczy się od ostatniego dnia, za który zasiłek mógłby przysługiwać.

Nieprzekroczenie tego terminu jest kluczowe, ponieważ jego niedotrzymanie skutkuje utratą prawa do zasiłku. Oznacza to, że ZUS odmówi wypłaty świadczenia, nawet jeśli spełnione zostałyby wszystkie inne warunki. Konsekwencje to nie tylko brak pieniędzy, ale także potencjalna konieczność regulowania innych zobowiązań z własnych środków. ZUS Z-10 wzór wypełnienia powinien uwzględniać datę złożenia wniosku. Ważne jest, aby podkreślić, że formularz ZUS Z-10 dotyczy głównie osób prowadzących działalność gospodarczą, osób współpracujących oraz duchownych. Pracownicy zatrudnieni na umowę o pracę nie składają tego formularza, a za ich zasiłki odpowiada zazwyczaj pracodawca (płatnik składek) lub ZUS (w przypadkach, gdy ZUS jest uprawniony do wypłaty zasiłków). Złożenie formularza ZUS Z-10 elektronicznie przez PUE ZUS może pomóc w dotrzymaniu terminu i śledzeniu statusu sprawy.

ZUS Z-10 jako Oświadczenie płatnika składek: Kto składa i w jakim celu?

W kontekście ZUS Z-10 często pojawia się pewne nieporozumienie terminologiczne. Wbrew intuicyjnej nazwie „oświadczenie płatnika składek”, formularz ZUS Z-10 nie jest składany przez pracodawcę (czyli płatnika składek w tradycyjnym rozumieniu), lecz przez ubezpieczonego, czyli osobę, która ubiega się o zasiłek. Płatnikiem składek w rozumieniu osób, które składają ZUS Z-10, są sami ubezpieczeni – osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą, osoby z nimi współpracujące, oraz duchowni, którzy są objęci dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Celem złożenia formularza ZUS Z-10 jest dostarczenie Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych niezbędnych informacji do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego, macierzyńskiego lub opiekuńczego, a także do określenia jego wysokości. Jest to oświadczenie, które potwierdza, że ubezpieczony spełnia warunki do otrzymania świadczenia, takie jak np. odpowiedni okres ubezpieczenia chorobowego, brak innych tytułów do zasiłku, czy sposób wypłaty. Formularz ten pozwala ZUS-owi zweryfikować dane i szybko podjąć decyzję o przyznaniu lub odmowie wypłaty zasiłku. Dla pracodawców (płatników składek) przeznaczone są inne formularze, takie jak ZUS Z-3, które również służą do wnioskowania o zasiłki dla ich pracowników.

Najczęściej zadawane pytania

Do czego służy formularz ZUS Z-10?

ZUS Z-10 to oświadczenie, które ubezpieczony składa do ZUS w celu udowodnienia prawa do zasiłku chorobowego, macierzyńskiego lub opiekuńczego, a także do ustalenia jego wysokości.

Kto jest zobowiązany do złożenia ZUS Z-10?

Zazwyczaj składają go osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą, osoby współpracujące z nimi, duchowni oraz inne osoby objęte dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, które chcą otrzymać zasiłek.

Czy pracodawca może złożyć ZUS Z-10 za pracownika?

Nie, ZUS Z-10 jest oświadczeniem składanym bezpośrednio przez ubezpieczonego. Pracodawcy składają inne formularze, np. ZUS Z-3.

Co, jeśli pomylę się przy wypełnianiu ZUS Z-10?

Jeśli zauważysz błąd, możesz skorygować formularz i złożyć go ponownie, lub skontaktować się z ZUS w celu uzyskania instrukcji. Zazwyczaj drobne błędy można wyjaśnić.

Czy mogę złożyć ZUS Z-10 online?

Tak, formularz ZUS Z-10 można złożyć elektronicznie przez Platformę Usług Elektronicznych (PUE) ZUS, co jest zalecaną formą.

Jakie dokumenty należy dołączyć do ZUS Z-10?

Do ZUS Z-10 należy dołączyć dokumenty potwierdzające prawo do zasiłku, np. zaświadczenie lekarskie ZLA (jeśli nie zostało przesłane elektronicznie), skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dla zasiłku macierzyńskiego), czy oświadczenie o sprawowaniu opieki (dla zasiłku opiekuńczego).

Czy ZUS Z-10 dotyczy zasiłku macierzyńskiego?

Tak, ZUS Z-10 jest jednym z dokumentów wymaganych do ustalenia prawa i wysokości zasiłku macierzyńskiego dla osób prowadzących działalność gospodarczą lub objętych dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Co oznacza rubryka 'Tytuł ubezpieczenia’ w ZUS Z-10?

W tej rubryce należy wskazać, z jakiego tytułu jesteś ubezpieczony, np. 'działalność gospodarcza’, 'osoba współpracująca’, 'dobrowolne ubezpieczenie chorobowe’.

Czy muszę składać ZUS Z-10 przy każdym zasiłku?

Tak, ZUS Z-10 składa się każdorazowo przy ubieganiu się o zasiłek chorobowy, macierzyński lub opiekuńczy, chyba że Twoja sytuacja jest niezmienna i ZUS nie wymaga ponownego oświadczenia.

Gdzie znajdę aktualny wzór formularza ZUS Z-10?

Aktualny wzór formularza ZUS Z-10 jest dostępny do pobrania na oficjalnej stronie internetowej ZUS (zus.pl) oraz w placówkach ZUS.

Zobacz też

Więcej w dziale ZUS i świadczenia.